认识阿尔茨海默病

引言

人们常常把阿尔茨海默病（Alzheimer's disease）描述为记忆力丧失，然而，记忆力下降只是一个更为复杂的疾病过程中最容易被察觉的开端。

阿尔茨海默病是一种进行性发展的生物学疾病，它会改变脑细胞之间的交流方式，损害脑细胞的正常功能，最终导致脑细胞死亡。这些变化可能在明显症状出现的许多年前就已经开始¹⁶， 随着疾病进展，受到影响的不仅是记忆力，还包括语言表达能力、判断力、方向感、情绪、运动能力，以及处理日常生活事务的能力。

了解这些变化，并不能让疾病本身变得容易面对，但是，理解疾病可以帮助我们减少面对异常行为时的困惑与恐惧，让家人以更多的理解和关爱作出回应，也为未来的规划、治疗、情感交流和希望创造更多空间。

一、阿尔茨海默病与正常衰老有什么不同？

每个人都有偶尔忘记名字、找不到东西，或者走进一个房间却突然想不起自己要做什么的时候。随着年龄的增长，学习新知识、记住新信息可能需要更多时间，但正常衰老通常不会使一个人失去独立处理熟悉的日常事务的能力。阿尔茨海默病则不同，它所造成的变化具有持续性，并且会逐渐影响日常生活。患者可能反复提出同一个问题，在熟悉的地方迷路，难以管理账单或药物，或者无法顺利完成过去轻而易举的事情⁷。

这里需要区分两个经常被混用的概念，即阿尔茨海默病和痴呆症（Dementia）。

“痴呆症”并不是某一种特定疾病，而是一个临床术语，指记忆、思维、推理或行为能力下降，并且已经影响日常生活的独立性。阿尔茨海默病是导致痴呆症最常见的原因，但并不是唯一原因。

脑血管疾病、路易体病、额颞叶变性、药物影响、睡眠障碍、抑郁症、感染以及其他疾病，都可能产生类似症状。同一个人的大脑中，也可能同时存在不止一种疾病过程。因此，当一个人出现记忆力问题时，需要的是认真、全面的医学评估，而不是轻易作出判断。

二、阿尔茨海默病患者的大脑究竟发生了什么？

人类大脑中有数以十亿计的神经元，它们通过极其复杂的神经网络相互连接，每一次交谈、每一个决定、每一个动作，以及每一段记忆，都依赖这些神经细胞在恰当的时间发送和接收信号。在阿尔茨海默病中，多个相互关联的病理过程共同破坏了这些神经网络。

1. β-淀粉样蛋白的异常积聚

一种称为β-淀粉样蛋白（beta-amyloid，Aβ）的蛋白质片段，可以在脑细胞之间积聚，形成淀粉样斑块（amyloid plaques）。这种积聚可能在痴呆症状出现前10至20年就已经开始¹⁶，它是阿尔茨海默病的重要生物学标志，但它并不能解释疾病的全部，因为有些人大脑中已经积聚了大量淀粉样蛋白，却没有明显的认知障碍。

2. Tau蛋白异常与神经原纤维缠结

临床症状的严重程度，往往与异常tau蛋白的扩散、神经连接的损伤以及具有正常功能的神经元丧失有着更密切的关系。在健康的神经元内部，tau蛋白帮助维持细胞内运输系统的稳定，使营养物质和其他材料能够沿着细胞内部的结构正常运输。在阿尔茨海默病中，tau蛋白发生异常变化，并聚集形成神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles）。这些变化破坏了神经元内部的正常结构和组织。异常tau蛋白还会沿着相互连接的脑区扩散，其扩散模式通常与临床症状的进展相对应¹。

3. 神经元之间的连接逐渐受损

在神经元真正死亡之前，它们可能已经无法有效地相互交流。突触（synapses）是神经元之间传递信息的微小连接部位，随着突触受到损伤，大脑神经网络的信息传递效率逐渐下降。疾病早期的损伤通常涉及海马体（hippocampus）和内嗅皮层（entorhinal cortex），这两个脑区对于形成新的记忆至关重要⁶，这也解释了一个看似矛盾的现象，一个人可能清楚地记得几十年前发生的事情，却无法记住五分钟前别人刚刚告诉他的话。随着疾病继续发展，损伤逐渐扩展到参与语言、推理、注意力、视觉空间处理、情绪和运动控制的神经网络。

4. 神经炎症与血管健康的影响

大脑中的免疫细胞会对受损组织和异常蛋白质作出反应，某些免疫反应在疾病早期可能具有保护作用，但持续存在的炎症也可能进一步加重神经组织损伤。血管健康同样影响大脑的正常功能，高血压、糖尿病、中风、吸烟以及其他血管相关疾病，都可能削弱大脑抵御损伤的能力。阿尔茨海默病的病理变化与脑血管病变经常同时存在，尤其是在高龄人群中⁵，因此，阿尔茨海默病并不是由某一个单独的“开关”引起的，它的发生和发展涉及异常蛋白质、免疫反应、血管健康、衰老、遗传、环境，以及个体大脑适应变化的能力等多种因素之间的复杂相互作用。

三、阿尔茨海默病在不同阶段会出现哪些变化？

不同患者的症状可能存在很大差异，疲劳、压力、疼痛、疾病、噪声、陌生环境或日常生活规律的改变，都可能使症状更加明显。

早期：细微但持续的变化

患者可能出现以下表现：

• 忘记最近的谈话或约定
• 反复询问同一个问题，却不记得自己已经问过
• 难以管理账单、药物或熟悉的操作步骤
• 作出决定需要更多时间
• 说话时难以找到合适的词语
• 日常生活规律发生变化时容易焦虑
• 逐渐回避复杂或需要较多社交应对的活动

这些表现并不是懒惰、粗心或不够努力，真正的问题在于，大脑可能已经无法可靠地储存新的信息，也难以同时协调和处理多项信息。

中期：日常生活越来越需要帮助

随着更多神经网络受到影响，患者可能需要他人协助准备饭菜、安全出行、选择衣物或进行个人护理。语言表达可能变得不够准确，有时甚至难以辨认熟悉的人或地方⁷；行为也可能发生变化，患者可能表现出烦躁、猜疑、四处游走、睡眠紊乱，或者拒绝接受看护。这些行为背后，可能隐藏着恐惧、过度刺激、疼痛、某种尚未得到满足的需要，或者患者已经无法用语言表达自己的不适。

因此，与其只问：“我们怎样才能阻止这种行为？”不如试着问：“他现在可能正在经历什么？他想通过这种行为告诉我们什么？”

需要特别注意的是，如果患者突然出现明显的意识混乱或行为改变，不应自动归因于阿尔茨海默病，感染、脱水、疼痛、药物作用、便秘或其他医学问题，都可能是原因，需要及时进行评估⁸。

晚期：身体与认知功能严重受损

在疾病晚期，患者的语言交流能力可能变得非常有限，进食、行动、如厕以及几乎所有日常活动，都可能需要他人协助，然而，即使语言能力逐渐丧失，情感上的联系仍然可能存在，所以说话的语气、熟悉的音乐、温柔的触摸、面部表情、节奏，以及安全感，仍然能够传递意义。疾病改变了一个人的能力，却不会剥夺他作为一个人的尊严与价值。

四、阿尔茨海默病是如何诊断的？

诊断应当从患者本人及其临床表现出发，而不是仅仅依赖某一项实验室检查结果。全面的医学评估可能包括：

• 详细了解患者的病史，并听取熟悉患者情况的家人或其他人的描述
• 评估药物使用、睡眠、情绪、听力、视力及其他健康问题
• 进行认知功能和日常生活能力评估
• 神经系统检查和体格检查
• 血液检查，以排查其他可能的病因
• 脑部影像检查，通常包括MRI或CT
• 在适当情况下，进行阿尔茨海默病相关生物标志物检测

2024年修订的诊断标准越来越强调，阿尔茨海默病是一种可以通过生物标志物识别的生物学疾病¹，但需要注意，生物学检测结果与临床症状并不完全等同。目前，对于没有认知症状的人群，通常不建议在适当的研究环境之外进行常规生物标志物检测。

血液生物标志物检测的新进展

血液生物标志物检测，尤其是涉及磷酸化tau蛋白（phosphorylated tau，p-tau）的检测，正在使阿尔茨海默病的诊断评估变得更加便捷。2025年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首项用于辅助识别淀粉样蛋白病理变化的血液检测，适用对象为55岁及以上、已经出现相关症状的成年人¹⁰。现行指南强调，血液生物标志物必须结合完整的临床评估进行解释，它们并不是可以独立使用的家庭筛查工具，也不能取代合格临床医生的专业判断⁴，诊断过程还应当包括充分的解释与咨询。患者有权清楚地了解目前已经知道什么、还有哪些不确定性、可以作出哪些选择，以及检查结果可能对今后的生活产生什么影响。

五、目前有哪些治疗方法？

目前尚无能够使阿尔茨海默病患者已经丧失的脑细胞重新恢复的治愈方法，但是，治疗正在发生变化。

1. 传统药物治疗

胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）和美金刚（memantine）等药物，可能在一定时期内帮助部分患者改善或维持认知功能、行为表现及日常生活能力，但这些药物不能阻止疾病本身的进展。

2. 新型抗淀粉样蛋白治疗

近年来出现的新型抗淀粉样蛋白药物，包括仑卡奈单抗（lecanemab）和多奈单抗（donanemab），能够清除大脑中的淀粉样蛋白，对于经过严格筛选、因阿尔茨海默病导致轻度认知障碍或轻度痴呆的患者，这些药物可以在一定程度上减缓认知和功能下降的速度²³，但它们并不能逆转疾病。临床试验中观察到的平均治疗获益，是疾病进展速度有所减缓，而不是患者恢复到患病前的能力水平。

3. 治疗风险与个体化决策

这些治疗需要首先确认患者存在淀粉样蛋白病理变化，并在治疗过程中接受严密的医学监测。药物可能引起淀粉样蛋白相关影像异常（amyloid-related imaging abnormalities，ARIA），表现为脑部肿胀或出血。临床试验中发现的许多ARIA病例并没有明显症状，但也可能出现严重、偶尔甚至危及生命的并发症²³⁹。遗传因素、正在使用的药物（例如抗凝血药物）、其他健康问题、医疗资源的可及性、治疗费用，以及患者个人最看重的生活目标，都会影响治疗是否适合某一个人。因此，真正需要讨论的，并不只是简单地选择“治疗”还是“不治疗”，更重要的是，患者、家属与医生共同认真权衡潜在获益、风险、治疗负担、不确定性，以及患者本人最重视的事情。

六、阿尔茨海默病可以预防吗？

健康的生活方式并不能保证一个人不会患上阿尔茨海默病，任何人都不应该因为自己患上这种疾病而受到责备，不过，现有研究证据支持，人们可以通过终生维护大脑健康来降低痴呆风险。这些措施包括：

• 控制血压、胆固醇和糖尿病
• 保持规律的身体活动
• 及时治疗听力和视力损失
• 避免吸烟
• 限制有害的酒精摄入
• 重视抑郁症的识别与治疗
• 保护头部，避免外伤
• 保持社会交往和认知活动

这些因素都与大脑健康密切相关⁵。

2024年《柳叶刀》（The Lancet）痴呆症委员会的报告，确定了14项可能通过干预而改变的痴呆风险因素，报告估计，在人群层面，通过改善这些风险因素，有可能预防或延缓相当一部分痴呆病例的发生⁵，但必须强调，这是基于整个人群的估计，并不意味着能够保证某一个人不会患病。即使已经确诊，身体活动、熟悉的生活规律、良好的营养、社会联系、疼痛与其他疾病的治疗、听力支持，以及有意义的日常活动，仍然可以改善患者的健康状况和生活质量。

七、怎样让患者的日常生活更加容易？

看护的目标，并不是整天考验患者的记忆力，更重要的是调整生活环境，让患者在日常生活中不必过度依赖已经受损的记忆能力，一些有帮助的做法包括：

• 尽量保持规律、可预期的日常生活
• 每次只给出一项指令
• 给患者更多时间理解问题并作出回应
• 使用日历、照片、标签和书面提醒
• 减少背景噪声和视觉上的杂乱
• 提供数量有限、同时尊重患者意愿的选择
• 只有在确实涉及安全问题时才进行必要的纠正
• 通过简化活动方式，帮助患者继续参与熟悉的事情
• 当行为发生变化时，首先考虑是否存在疼痛、饥饿、疲劳、恐惧或疾病

独立生活，并不一定意味着所有事情都必须由自己完成，在适当帮助下继续参与生活、作出选择，并保有尊严，同样是一种独立⁸。

八、看护者同样需要关怀

阿尔茨海默病影响的不仅是记忆，也影响人与人之间的关系，夫妻中的一方，可能逐渐成为另一方的主要看护者；成年子女可能开始替父母作出决定，而过去，恰恰是父母为他们作出决定。在亲人真正离世之前很久，家属就可能已经开始经历悲伤与失落，但与此同时，家人之间仍然可能分享温情、幽默、彼此认出的瞬间，以及充满意义的相处时光。

看护者同样需要得到照顾，长期压力、睡眠中断、社会孤立，以及看护工作带来的身体负担，都可能损害看护者自身的健康，接受他人的帮助，并不意味着抛弃患者，临时替代看护服务（respite care）、支持团体、心理咨询、法律与财务规划，以及家庭成员之间分担责任，都能够使长期看护更加可持续⁸。

没有人应该独自承担这场疾病带来的全部重负。

九、疾病之外，仍然是一个完整的人

阿尔茨海默病可能夺走一个人的记忆、语言、独立生活能力，以及过去熟悉的人际交往方式，但是，一纸诊断永远不能定义一个人的全部，患者的个人喜好仍然重要；他们是否感到舒适，仍然重要；音乐、美、笑声、自然、触摸和陪伴，仍然重要。他们依然值得被直接交谈、被邀请参与决定、免于受到羞辱，并得到耐心的理解。科学正在帮助我们更早地识别阿尔茨海默病，并以更加有效的方法减缓疾病进展。同样重要的是，看护理念也在不断进步，让我们学会透过疾病，看见患者本人。

理解大脑，让我们能够更加明智地应对疾病。

理解一个人，让我们能够以更加温柔和善意的方式陪伴他。